Argomenti della lezione: Epatiti autoimmuni, Overlap syndromes, Cirrosi e Ipertensione portale.

EPATITI AUTOIMMUNI

Le epatiti autoimmuni si dividono in tipo 1 e tipo 2. Le overlap-syndromes (sindromi da sovrapposizione), invece, sono tutte quelle epatiti che nascono come autoimmuni e poi evolvono nella forma biliare primitiva o nella forma sclerosante primitiva.

Un’epatite autoimmune è un’infiammazione epatica cronica caratterizzata da:

1. incremento delle transaminasi,

2. ipergammaglobulinemia (in genere IgG),

3. presenza di autoanticorpi non organo specifici.

La presenza di autoanticorpi non è obbligatoria, in quanto esistono epatiti autoimmuni prive di marcatori autoimmunitari.

Dal punto di vista istologico, è sempre presente un’epatite dell’interfaccia, ovvero una severa attività necro-infiammatoria periportale che, se non curata, evolve in cirrosi.

Dal punto di vista patogenico, alla base vi è una predisposizione genetica, alla quale si possono associare due eventi: il sistema immunitario si dirige contro autoantigeni epatocitari oppure vi è una cross reazione tra antigeni non-self e antigeni presenti sulla membrana epatocitaria.

Epidemiologia:

Come si nota nella slide predomina il sesso femminile. Si evidenzia la presenza di autoanticorpi tipica anche della colangite biliare primitiva. Vi è una predisposizione genetica e una netta risposta alla terapia steroidea. La risposta agli steroidi è considerata un fattore diagnostico; infatti se non si è convinti che si tratti di un’epatite autoimmune, si prova e se si ottiene una risposta rilevante questo aggiunge un altro tassello alla diagnosi conclusiva.

La prevalenza interessa soprattutto i paesi nordici, scandinavi e nuova Zelanda. L’incidenza è in aumento. Il range di età in genere è 40-60 anni.

In un terzo dei casi l’esordio è subdolo con sintomi aspecifici: astenia, nausea, anoressia, perdita di peso, amenorrea. Nel 25% dei casi può essere asintomatica e viene individuata quando il paziente facendo gli esami scopre che ha le transaminasi alterate.

Nel 30% dei casi alla diagnosi c’è cirrosi. La storia naturale è decisamente negativa. Questa slide si riferisce a pazienti che non fanno trattamento, il tasso di sopravvivenza a 5 anni è del 50% e a 10 anni del 10%.

Si tratta di una patologia aggressiva e rapida; per questo è fondamentale una diagnosi precoce. Il trattamento immunosoppressivo è efficace se adottato precocemente e in tempi brevi conduce alla guarigione in oltre il 90% dei casi. La mortalità è anche in funzione del quadro istologico: più è avanzato il quadro, più elevata sarà la mortalità.

Diagnostica:

La diagnosi nasce da un aumento delle transaminasi, unita alle gammaglobuline.

Nella tipo 1 l’anticorpo predominante è l’ANA ed è presente anche l’antiSMA. Nella slide si vede la fluorescenza nucleare.

Nel tipo 2 è presente l’anti-LKM e se si associa a una paziente di sesso femminile con ipergammaglobulinemia, ne consente la diagnosi.

Vi sono altri antigeni che però segregano per malattie molto di nicchia.

L’istologia viene quasi sempre richiesta perché consente una diagnosi accurata, in quanto le caratteristiche morfologiche sono abbastanza tipiche. Il quadro è caratteristico non tanto per l’intensa flogosi portale e periportale quanto per il tipo di infiltrato: è sempre presente una forte componente plasmacellulare.

Le slide sotto riportano quadri di epatite autoimmune, una malattia intensa e aggressiva.

Setti fibrosi porto-portali e porto-centrali Collasso multiacinare con plasmacellule

Sono stati elaborati degli score che permettono di fare diagnosi.

Il valore di cut-off è pari a 15:

• > 15 senza terapia steroidea à diagnosi di certezza.

• ³ 17 dopo aver fatto terapia steroideaà diagnosi di certezza.

Poi vi è una zona grigia che causa problemi perché parla di probabilità; in questi casi si usa il cortisone e si osserva l’eventuale risposta. Se questa è rapida abbiamo la certezza diagnostica.

Il professore commenta i vari parametri e i rispettivi punteggi facendo notare, ad esempio, come la presenza di AMA determini la sottrazione di 4 punti oppure come un ALP/AST-ALT ratio elevato determini la sottrazione di 2 punti.

Nella slide a fianco è riportato un altro score usato in clinica, come quello di prima ma meno dettagliato e semplificato.

Se il totale è inferiore a 6 è probabile che sia autoimmune, se maggiore o uguale a 6 invece ne si ha la certezza.

Trattamento:

Il trattamento si basa sugli immunosoppressori: si inizia sempre con prednisone a dosaggio elevato e poi si scala lentamente. Successivamente viene sostituito con un altro farmaco immunosoppressore quale l’azatiopirina, che ha pochi effetti collaterali ed è ben tollerato. Lo scopo del trattamento è normalizzare le transaminasi, possibilmente ridurre le gammaglobuline e risolvere l’infiammazione epatica.

Una volta raggiunti questi obiettivi si presenta il problema della durata dell’intervento terapeutico: terapia per sempre o interruzione dopo un certo periodo? Entrambi hanno dei pro e dei contro.

Per quanto riguarda il trattamento indefinito si è osservato che nella gran parte dei casi, quando si sospende, si assiste ad una recidiva mentre ogni volta che si rintroduce l’azatiopirina si osserva una riduzione degli effetti collaterali. In base a tutte queste osservazioni, sembra razionale proporre al paziente una terapia long-term o per sempre.

Chi è a favore della sospensione, invece, sostiene che non tutti pazienti recidivano e che gli immunosoppressosi gravati da scarsi effetti collaterali comunque possono essere somministrati. Inoltre, la recidiva in genere non scatena una progressione della malattia e se tamponata subito è facilmente monitorabile.

La comunità internazionale agisce in maniera intermedia: tutti sono d’accordo sull’evitare sospensione precoce, parlando quindi di mesi o anni di terapia. Poi in base al caso si valuta se è possibile la sospensione.

L’epatite autoimmune ad oggi non è un’indicazione frequente al trapianto epatico (4%), ma in casi definiti (diagnosticati in fase avanzata) questi pazienti possono fare affidamento sul trapianto. La prognosi del paziente trapiantato è ottima. I tassi di sopravvivenza sono alti, ma già alcuni anni fa vi era una prognosi positiva. Una sopravvivenza pari al 66% a 10 anni è assolutamente buona.

SINDROMI OVERLAP

Le overlap-syndromes possono comparire contemporaneamente o consecutivamente ad un’epatite autoimmune. È chiaro che davanti a un paziente che presenta caratteristiche quali sesso femminile, ipergammaglobulinemia, epatite dell’interfaccia, autoanticorpi (ANA o anti-SM), anticorpi antimitocondrio, la possibilità di una sindrome overlap sia da prendere in considerazione.

Sarà presente citolisi con aumento transaminasi e anche una componente colestatica. Se si esegue una biopsia si troverà sempre l’epatite dell’interfaccia tipica dell’autoimmune ma anche un danno biliare, assente nell’autoimmune.

Questo quadro deve far pensare alla presenza di un’overlap-syndrome di tipo autoimmune con colangite biliare primitiva.

Ad esempio, nel caso di una overlap-syndrome ad epatite autoimmune con colangite sclerosante autoimmune si possono osservare: la presenza di ANCA (tipici della tipo 1), citolisi, colestasi, e, dal punto di vista istologico, epatite dell’interfaccia e molto spesso nient’altro. Perciò è opportuno eseguire una colangio-risonanza: è probabile che rileveremo formazione a grani di rosario a carico dell’albero biliare. Invece, se interessa i piccoli dotti, la colangio-risonanza sarà negativa, ma troveremo istologicamente l’aspetto patognomonico della CSA (colangite sclerosante autoimmune): il danno biliare a buccia di cipolla.

Avendo concluso le cause note di epatopatia, andiamo a vedere la forma finale di tutte le epatiti se non curate: la cirrosi epatica.

CIRROSI EPATICA

La cirrosi è legata alla formazione di noduli o pseudonoduli che a loro volta creano una distorsione dell’architettura. La cellula del cirrotico è uguale all’epatocita del non cirrotico, ciò che cambia è l’architettura.

Volendo fare un esempio, si può paragonare a un palazzo la cui struttura viene ruotata, l’architettura sarà sovvertita e le tubature traslate non permetteranno il passaggio dell’acqua. Questo è quello che succede nel parenchima distorto creando un problema vascolare e conseguente ipertensione portale che è la madre di tutti i problemi del cirrotico.

A sinistra il fegato è espiantato, a destra è l’aspetto istologico. Un fegato completamente fibrotico implica la presenza di una compromissione vascolare enorme.

Questi sono tutti i quadri istologici della cirrosi con i setti che alterano la struttura.

La cirrosi è una condizione che impiega anni o decenni a realizzarsi. Il paziente spesso non se ne accorge e la fibrosi progredisce nel tempo fino a diventare irreversibile. Solo dopo alcuni anni questa forma cirrotica asintomatica diventa manifesta, in quanto compaiono le complicanze dell’ipertensione portale.

Si formano setti che interrompono l’alternarsi ordinato di spazi portali e vene centro-lobulari dando origine macroscopicamente ai noduli.

Questa è una diapositiva che rappresenta la storia naturale del paziente con epatite cronica di virus C, ma in generale è valida per tutti. Qualsiasi agente eziologico può avere un andamento lineare o può avere un’accelerazione se al danno di base se ne aggiunge uno ulteriore.

Bisogna sempre tenere presente la compartecipazione di più fattori oltre il danno eziologico di base.

Come faccio a sospettare la presenza di cirrosi? Vanno considerati segni clinici e laboratoristici. Parliamo ovviamente di cirrosi compensata in cui molto spesso l’esame obiettivo è negativo però ci possono essere segnali indiretti quali:

• Spiders arteriosi cutanei

• Eritema palmare e unghie bianche

• Ginecomastia

• Ipogonadismo

• Contrattura di Dupuytren

• Epatomegalia (conferma ecografica)

• Splenomegalia (conferma ecografica)

• Discromie brunastre alle gambe

Ben più facile è la diagnosi di cirrosi scompensata:

• Ascite ed edemi declivi

• Ittero

• Flapping tremor

• Emorragia da varici esofagee

• Caput medusae

• Sintomi generali: astenia, anoressia, perdita di peso, febbriciattola da necrosi epatica o da trasmigrazione batterica

Diagnostica:

Con la progressione della cirrosi alcuni parametri di laboratorio vengono modificati: nelle fasi iniziali l’albuminemia è normale e poi va diminuendo così come la conta delle piastrine, sia perché nel fegato è prodotta la trombopoietina sia per la splenomegalia. Le gammaglobuline invece aumentano. Il colesterolo, indice di sintesi epatica, diminuisce così come la pseudocolinesterasi. Nella cirrosi compensata le transaminasi e gli enzimi della colestasi possono essere normali.

Gli esami strumentali vanno sempre eseguiti: con l’ecografia non si fa diagnosi, a meno che la cirrosi non si trovi in uno stato avanzato. Si potranno osservare i segni di ipertensione portale quali splenomegalia e aumento del calibro della vena porta.

Per quanto riguarda la gastroscopia viene eseguita quando abbiamo diagnosi di certezza di cirrosi epatica. Viene effettuata per cercare le eventuali varici.

La biopsia epatica in passato era l’unico mezzo di cui si disponeva per avere certezza di cirrosi compensata, ma risulta essere invasiva e possono esservi degli errori di campionamento.

Score di fibrosi:

Sono stati ideati degli score per classificare i livelli di fibrosi. Sono simili: il Metavir, europeo, è più sintetico, mentre l’Ishak viene più usato dagli Americani. Come si può osservare tutta la fascia che va da F1 a F4 ha dei problemi di concordanza.

Nella slide sottostante si può vedere cosa si intende per Metavir F1: un’epatite con una lieve fibrosi a livello periportale.

In questa altra slide è riportato un esempio di F2. Nell’F2 dallo spazio portale comincia a formarsi un tralcio fibroso che si porta verso l’altro spazio portale.

Nell’F3 è presente un tralcio fibroso quasi completo e si sta delineando il nodulo cirrotico.

Il fibroscan, che sfrutta le onde ultrasonore, ha sostituito la biopsia epatica.

Viene utilizzato come unità di misura il kPa e più alto è il valore, più sicura è la diagnosi di cirrosi del paziente. Il risultato del Fibroscan è immediato, viene eseguito dagli infermieri. Viene posizionato il trasduttore di ultrasuoni tra gli spazi intercostali e il registratore ci fornisce i parametri richiesti. L’esame va ripetuto svariate volte, ci deve essere una media e non ci devono essere falsi negativi.

È una metodica riproducibile e totalmente gradita al paziente.

I test di primo livello e i rispettivi significati diagnostici sono quelli riportati nella slide. Ad esempio, deve essere eseguito il test sierologico per l’HbsAg e gli anticorpi Anti-HCV per escludere rispettivamente infezioni da HBV e HCV.

Sono presenti anche la ferritinemia e la saturazione della transferrina per eventuali condizioni di emocromatosi.

Dopodiché viene valutata la severità della cirrosi attraverso o lo score di CHILD-PUGH, il quale risulta essere più datato, oppure il MELD (Model End-stage Liver Disease), maggiormente usato attualmente.

Quanto più è avanzato il CHILD, tanto più è compromessa la sopravvivenza. In caso di CHILD C la sopravvivenza è del 20%.

Tuttavia, il CHILD risulta avere delle problematiche:

• valutazione clinica di ascite ed encefalopatia

• influenza della terapia medica

• arbitraria (la valutazione è soggettiva)

• non considera fattori importanti come la funzione renale

Per questo è stato delineato il MELD, utilissimo per pazienti in lista trapianti, la cui priorità è stabilita proprio in base a tale score.

È un punteggio che si basa su 3 parametri: Bilirubina, INR e creatinina. Anche in questo caso tanto più alto è il MELD, tanto più avanzata è la malattia e la mortalità.

Prognosi:

Il paziente cirrotico muore quando compaiono le complicanze della cirrosi. Negli ultimi anni la principale causa di morte è la comparsa di epatocarcinoma.

L’ascite può complicarsi in peritonite batterica spontanea o può complicare la funzionalità renale.

Un’altra complicanza è il sanguinamento delle varici esofagee che hanno un rilevante tasso di mortalità.

Questo è il tasso di sopravvivenza di un paziente cirrotico da epatite B. Se non curato a distanza di 10 anni un terzo recede e il tasso cumulativo che insorga un HCC a 10 anni è del 15%.

Quando si scompensa la sopravvivenza cala drasticamente dopo il primo episodio ascitico.

Il paziente cirrotico ogni 6 mesi deve eseguire un’ecografia, valutare la funzionalità epatica e fare una gastroscopia per valutare la presenza di eventuali varici. Nel caso in cui siano assenti, la gastroscopia si effettua ogni 3 anni.

In presenza di varici, queste vanno distinte in varici piccole e medio-grandi: nel primo caso si fa una gastroscopia ogni 2 anni mentre nel secondo ogni anno.

Il paziente, se è idoneo, va inviato in un centro trapianti, non aspettate.

Caso clinico:

- Donna di 63 anni

- Non riferisce familiarità per epatopatie o malattie metaboliche

- Astemia

- No farmaci

- Intossicazione da Amanita falloides - Transaminasi mosse

Cosa proponiamo alla paziente?

a) Biopsia epatica per stadiazione del danno epatico

b) Ricerca fattori noti di epatopatia cronica + ECT

c) Continuare monitoraggio clinico e biochimico

I risultati sono riportati nella slide sottostante.

Cosa proponiamo alla paziente?

a) HCV-RNA quantitativo + ricerca genotipo

b) Niente, vista l’età

c) Biopsia epatica o Fibroscan

Dopo aver eseguito la titolazione dell’RNA e la ricerca del genotipo i risultati sono i seguenti:

- HCV-RNA= 876.000 UI/L

- Genotipo= 1b Come procediamo?

a) Terapia con sofosbuvir + velpatasvir

b) Niente, vista l’età e il genotipo sfavorevole

c) Biopsia epatica o Fibroscan

Prima di passare alla terapia bisogna sempre indagare il grado di fibrosi, in quanto dopo la terapia vanno conosciute le condizioni strutturali del fegato. In seguito ad elastografia epatica i risultati sono i seguenti:

- 27,4 Kpa

- F4 secondo METAVIR Infine, cosa si propone?

a) Continuare solo il monitoraggio clinico e biochimico

b) Calo ponderale con dieta ipocalorica e attività fisica

c) Terapia con sofosbuvir + velpatasvir (1 cp/die per 12 settimane)

Dopo la terapia la paziente è un sustained responder, ma in seguito ad esami si riscontrano transaminasi mosse e l’ecografia rileva cirrosi (slide sottostante).

Cosa proponiamo?

a) Monitoraggio complicanze della cirrosi epatica

b) Ri-stadiazione fibrosi con biopsia epatica

c) Ricerca altre cause di epatopatia

Quali altre cause?

a) Markers di autoimmunità

b) Markers s. metabolica

c) Anti-transglutaminasi

d) TSH

e) Tutte le precedenti

I risultati sono:

- Autoanticorpi = negativi

- Glicemia, colesterolo, trigliceridi = nella norma - TSH = n.n.

- Anti-transglutaminasi= +++

Cosa proponiamo?

a) Dieta senza glutine

b) EGDscopia con biopsia della II porzione duodenale

c) Ricerca HLA-DQ2-DQ8

La biopsia è obbligatoria, la genetica se è positiva non evita di fare la biopsia e se fosse negativa ci sarebbe il 5% di probabilità che si tratti di celiachia con DQ2-DQ8 negativo.

Alla fine, questo caso clinico ci mostra come se le transaminasi rimangono elevate anche dopo aver trattato e guarito una patologia, significa che c’è qualcosa di altro.

IPERTENSIONE PORTALE

Normalmente i valori di pressione portale si attestano tra 4-8 mmHg; quando vengono superati i 6 mmHg di gradiente pressorio portale si parla di ipertensione portale. Il gradiente di pressione portale è il gradiente di presente tra vena porta e vena cava (1-2 mmHg).

Si divide in:

- Preepatica

- Intraepatica

- Postepatica

Ipertensione portale post-epatica:

La causa è da ricercare in tutto ciò che ostruisce il flusso di sangue venoso dal fegato alla vena cava che quindi interessa le vene sovraepatiche. Ad esempio, la S. di Budd-Chiari, il fegato da stasi, trombosi della cava inferiore.

Ipertensione intraepatica:

- Pre-sinusoidale

- Sinusoidale

- Post-sinusoidale

Ciò che ci interessa è quella sinusoidale intraepatica cirrogena.

Ipertensione pre-epatica:

Interessa il tratto della vena porta prima che raggiunga il fegato e riguarda tutte le ostruzioni della vena porta che in genere sono di tipo trombotico.

Come risponde l’organismo a questo stato di ipertensione? Con una forma di difesa, crea una vasodilatazione splancnica che peggiora l’ipertensione perché determina un aumento del flusso e crea un’ipovolemia. Il rene a tale stato di ipovolemia relativa reagisce attivando il sistema RAAS.

Il sodio che viene trattenuto richiama acqua determinando così un peggioramento dello stato ipertensivo. Come tutte le forme di stasi, l’organismo cerca di bypassare l’ostruzione o ipertensione creando i circoli collaterali porto-sistemici venosi. Avviene la ricanalizzazione della vena ombelicale creando un reticolo venoso, il caput medusae, che clinicamente non causa problemi. Si forma uno shunt spleno-renale, anche in questo caso con nessuna conseguenza clinica. Inoltre, si forma il collaterale che mette in comunicazione la vena porta con la cava: il plesso emorroidario. Purtroppo, si creano dei collaterali tra vena porta e azygos: le varici esofagee. Il paziente è ignaro di averle fin quando non si rompono. Ciò può avvenire quando il gradiente pressorio supera il cut-off di 12 mmHg. Man mano che tale gradiente aumenta, il paziente può diventare ascitico o encefalopatico e iniziano tutti i sintomi dello scompenso epatico che condurrà il paziente al decesso.

Da qui l’importanza di classificare e stadiare le varici: si adotta una classificazione giapponese che le distingue in F1, F2, F3.

- F1: varici lineari che occupano meno di 1/3 del lume esofageo.

- F2: varici tortuose che occupano meno di 1/3 del lume esofageo. - F3: varici lineari o tortuose che superano 1/3 del lume esofageo.

L’endoscopista deve stadiare le varici, descriverne l’aspetto e il colore:

- Bianche: parete spessa

- Blu: parete sottile

Inoltre, deve identificare i segni di rischio indicanti che la varice sta per scoppiare:

- RWM (Red Whale Markings): una sorta di “colpo di frusta” rosso sulla parete della varice (come la “Z” di Zorro per intendersi).

- CRS (Cherry Red Spots): macchie rosso ciliegia.

Oltre alle varici gastriche possono formarsi le varici gastro-esofagee (GOV) o le varici gastriche isolate (IGV).

Le GOV1 si localizzano in regione trans-cardiale mentre le GOV2 si espandono verso il fondo dello stomaco.

Se al momento dell’endoscopia la varice sta sanguinando, se c’è un’infezione batterica, il paziente è un CHILD C o è presente un gradiente pressorio superiore a 20 mmHg la mortalità nelle 48 h è del 5-8% e dopo 6 settimane del 20%.

Prevenzione primaria:

Di fronte a questi numeri bisogna evitare che il paziente sanguini. Come prevenire il primo sanguinamento? Si usano beta-bloccanti che diminuiscono l’output cardiaco e determinano vasocostrizione. L’utilizzo di betabloccanti riduce sicuramente il primo sanguinamento ma sulla mortalità non ci sono evidenze consistenti. Il problema riguarda 1/3 dei pazienti che ha effetti collaterali (calo della libido, ipotensione, broncospasmo) e solo in un 60/70% dei pazienti si osserva una riduzione significativa del gradiente pressorio.

Come si verifica se la pressione è scesa? Se dopo l’introduzione di beta-bloccanti ho una riduzione di almeno 20% della frequenza cardiaca, dimostro che la terapia è efficace.

Nei pazienti che non tollerano la terapia o non rispondono esiste la legatura profilattica.

Nonostante la prevenzione il paziente può comunque sanguinare.

Queste sono foto di varici che hanno sanguinato; lo si intuisce dalla presenza del tappo di fibrina.

Trattamento:

Come agire davanti a un sanguinamento varicoso? Bisogna subito ristabilire il circolo emodinamico ed agire quindi solo nel paziente stabilizzato. Successivamente si agisce tramite endoscopia con sclerosi e legatura delle varici; una volta che avviene l’emostasi si esegue un trattamento endoscopico o farmacologico che impedisca il secondo sanguinamento.

Se il paziente non smette di sanguinare, si effettua nuovamente l’endoscopia. Quando questo non succede, si ricorre ad una rescue therapy: la TIPS. È una metodica radiologica che attraverso la giugulare permette di arrivare alle vene sovraepatiche dove si inserisce una protesi. La protesi mette in comunicazione la vena porta con le vene sovraepatiche scaricando immediatamente il gradiente pressorio.

Il trattamento farmacologico va somministrato anche solo in sospetto di sanguinamento varicoso. Si usano dei vasocostrittori:

- Vasopressina

- Terlipressina (in genere si usa questa)

- Somatostatina

- Octreotide

I primi a fermare un’emorragia varicosa sono stati gli otorini che usavano un endoscopio rigido. Successivamente negli anni ’90 sono stati introdotti i legatori multipli, che permettono il posizionamento di un elastico alla base di un gavocciolo varicoso impedendo l’afflusso sanguigno e determinandone la caduta dopo qualche giorno.

Questa tecnica funziona solo nelle varici esofagee, in quelle gastriche il grosso del gavocciolo protrude nel lume e si rischia di sezionarlo causando un’emorragia massiva: mai legare le varici gastriche. Perciò è stato ideato il ciano-acrilato: una volta iniettato nel gavocciolo sanguinante, a contatto col sangue, polimerizza e crea un tappo.

Possono esserci degli effetti collaterali come possibile trombosi ed embolia. In certi casi il cianoacrilato riesce a superare il filtro polmonare e dare embolia, ma raramente porta alla morte del paziente.

Se tale intervento fallisce, come opzione si ha la TIPS, il radiologo arriva fino alle sovraepatiche e posiziona la protesi metallica.

Questi sono tutti i circoli collaterali che dopo TIPS scompaiono in maniera immediata.

Questa procedura ha delle controindicazioni che variano in base al paziente. Quando si esegue un bypass il sangue portale supera il filtro epatico con rischio di encefalopatia. Inoltre, il soggetto deve avere una funzionalità cardiaca valida, in quanto all’atrio destro giunge una grande quantità di sangue.

Prima di una TIPS il paziente va valutato dal punto di vista neurologico, renale, cardiovascolare, polmonare ed ematologico.

Profilassi del ri-sanguinamento:

Dopo una prima emorragia il rischio di un nuovo sanguinamento è del 60% con una mortalità del 33%. Eccetto che per i beta-bloccanti i quali possono essere continuati, si deve valutare se proseguire con l’attività endoscopica, cioè eradicare tutte le varici presenti.

Tutti i pazienti che hanno sanguinato vanno eradicati endoscopicamente, associando o meno betabloccanti e va eseguita una EGDS di controllo ogni 6 mesi. Qualora si formino varici, vanno legate: mai lasciare varici neoformate in situ.

Anche se questa slide è datata (riferita al 2003), si nota come nell’arco di 20 anni la mortalità legata al sanguinamento sia stata ridotta drasticamente. Oggi invece le due colonnine si sono ulteriormente dimezzate: è raro ²⁰₁₅ assistere alla morte per emorragia varicosa di un paziente cirrotico.

Caso clinico:

- Male 66 years old

- 1986 - subtotal gastrectomy for gastric adenocarcinoma. F-Up: relapse-free up today

- 1988 - diagnosis of liver cirrhosis (liver biopsy)

- 1991 HCV +: IFN for 6 months (non-responder)

- Non ascites, non variceal bleeding

- gastroscopy: blue esophageal varices (F1), without red signs. Billroth II gastrectomy.

- Liver Ultrasound: no Hcc, no ascites

- Conclusion: Child A with early signs of portal hypertension

Which is the recommended timing for endoscopic follow-up in cirrhosis with F1 esophageal/gastric varices?

1) every 4 months

2) every 6 months

3) every 2 years

4) endoscopic follow-up unnecessary

Successivamente le varici sono peggiorate (da F1 a F2). Qual è l’approccio corretto quando le varici peggiorano?

Which is the correct approach when variceal size increases?

1) nonselective beta-blockers therapy

2) endoscopic band ligation

3) no therapy, just wait and see

4) both 1 and 2 are correct

No satisfactory reduction of pulse rate

What do you do when there is a documented treatment failure?

1) prophilactic endoscopic band ligation

2) combination of beta-blockers plus band ligation

3) TIPS

4) spironolactone + beta-blockers

Caso clinico:

Which is the best approach when a known cirrhotic patient is admitted to emergency department with upper GI bleeding?

1) antibiotic prophilaxis plus vasoactive drug AFTER emergency endoscopy 2) antibiotic prophilaxis plus vasoactive drug as soon as possible BEFORE diagnostic/therapeutic endoscopy

3) non-selective beta-blockers

4) balloon tamponade and endoscopy after 12 hours from admission. Vasoactive drug only after diagnostic/therapeutic endoscopy

What do you do to prevent variceal rebleeding?

1) endoscopic band ligation until varices eradication achieved

2) nonselective beta-blockers

3) TIPS

4) 1 and 2